相关统计表明，心血管疾病已成为危害人类生命的主要原因。近年来，随着诊断技术的发展和治疗方法的改进，心血管疾病的发病率和死亡率呈显著下降趋势。麻醉师可能会接触到越来越多的心血管功能障碍和/或心力衰竭患者，他们将接受心脏手术或非心脏手术。因此，麻醉师需要对心力衰竭的原因以及如何应对有更深入的了解。
要了解我们自己和我们自己，首先，我们需要知道什么是心力衰竭及其危害:
心力衰竭是由各种心脏结构或功能性疾病引起的以心室充盈和/或射血功能受损为特征的一组综合征，心输出量不能满足机体组织的代谢需要，主要临床表现为全身和/或肺循环充血和组织血液灌注不足。
在外科麻醉中，也有围手术期麻醉期间急性心力衰竭的概念，它是指从麻醉诱导到麻醉苏醒期间发生的急性心力衰竭。
由于其对围手术期安全的严重威胁，可作为评估心脏手术或非心脏手术后发生恶性心血管事件的危险因素，这些事件可能是其他围手术期疾病如缺血、缺氧和液体过多的并发症。因此，围手术期人员应特别注意这一并发症。
下面，我们首先从原因开始:
急性围手术期心力衰竭可源于几种完全不同的临床综合征，如慢性心力衰竭、肺水肿、急性心肌梗死引起的心源性休克等。
有许多因素可引发急性心力衰竭，包括慢性心力衰竭、高血压、液体管理不足、贫血、心律失常、高凝状态和心肌梗死的突然停药。其中，急性心肌梗死是最严重的急性心力衰竭的触发因素。
其他相对罕见但同样严重的诱因包括心律失常、急性或慢性心脏瓣膜功能不全、广泛的肺梗死和心脏压塞。
急性左心衰竭
1.慢性心力衰竭急性加重
慢性心力衰竭患者术前突然停药、术中麻醉药物或手术不当、术中监护或管理不完善等。，这会导致患者血流动力学的剧烈波动，并导致慢性心力衰竭的急性加重。
2.急性心肌损伤
①急性冠状动脉综合征，如急性心肌梗死或不稳定型心绞痛、伴有机械并发症的急性心肌梗死和右心室梗死；
②急性重症心肌炎；
③围手术期心肌病；
④抗肿瘤药物、毒物等药物引起的心肌损伤和坏死。
3.急性血液动力学障碍
①大量急性瓣膜返流和/或原瓣膜返流加重，如二尖瓣和/或主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和/或乳头肌破裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)、人工瓣膜急性损伤等。；
②高血压危象；
③严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄；
④主动脉夹层；
⑤心脏压塞。
(2)急性右心衰竭
可见于右心室梗塞、急性大面积肺栓塞和右心瓣膜病。
鉴于上述原因，围手术期麻醉期间可采取以下应对策略:
首先，应强调围手术期急性心力衰竭极其危险，死亡率高，应尽早诊断并及时治疗。
1.根据急性心力衰竭的可能风险，可在手术前进行风险分层。
(1)高危:不稳定型心绞痛、急性心肌梗死(7天内)、近期心肌梗死(7天~ 1个月内)、失代偿性心力衰竭、严重或高危心律失常、严重瓣膜性心脏病和亚级高血压(>:180/110毫微克)。
(2)中度风险:缺血性心脏病史、心力衰竭或心力衰竭失代偿史、脑血管疾病(短暂性脑缺血发作、中风)、糖尿病和肾功能不全。
(3)低风险:年龄> 70岁，心电图异常(左心室肥厚，完全左束支传导阻滞，ST-T改变)，非窦性心率，无控制高血压。
特别是高危患者应推迟或取消手术。术前应充分预防和治疗中低危患者。当多个低风险因素共存时，操作风险相应增加。
2.评估手术类型的风险
不同类型的手术对心脏有不同的风险。对于高危手术，术前应进行充分的预防性治疗。
(1)心脏风险>:5%手术:主动脉和其他主要血管、外周血管。
(2)心脏风险为1%~ 5%的手术:腹膜内手术、胸部手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形手术和前列腺手术。
(3)心脏风险
3.主动预防方法
(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能、治疗现有慢性心力衰竭。
(2)药物应用:围手术期应用β受体拮抗剂可降低心肌缺血和心肌梗死的风险，降低冠心病的死亡率。需要注意的是，服用这些药物时应考虑患者是否患有严重的呼吸道疾病、传导阻滞等。此外，它应该在早上停止。
(3)据报道，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、他汀类药物和阿司匹林也可降低围手术期心肌缺血、心肌梗死和心力衰竭的发生率，但血管紧张素转换酶抑制剂往往会导致低血压，应予以监测和纠正。一般来说，术前使用大量血管紧张素转换酶抑制剂的患者应暂停择期手术。
4.围手术期治疗
(1)治疗目标。
①控制基本病因，纠正诱因:控制高血压；有效控制感染；积极治疗各种心律失常；改善心肌缺血；糖尿病和高血糖患者应有效控制血糖水平；对于血红蛋白低于60g/L的严重贫血患者，可输注浓缩红细胞悬液或全血。
②缓解各种严重症状:采用不同的吸氧方式，改善低氧血症和呼吸困难；支气管解痉药治疗呼吸痉挛；用于胸痛和焦虑的吗啡；利尿剂改善肺水肿。
③保持血流动力学稳定。
④纠正水和电解质紊乱，保持酸碱平衡。
⑤保护肺、肾、肝、脑等重要器官，防止功能损伤。
(2)急性左心衰竭的治疗
①体位:休息时有明显呼吸困难者，应呈半平卧或坐姿，双腿下垂，以减少返回心脏的血容量，降低心脏前负荷。
②吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难的患者。应尽早使用，使患者血氧饱和度≥95%(慢性阻塞性肺疾病患者血氧饱和度> 90%)。
③随时准备治疗:打开至少两条静脉通道并保持通畅。必要时，可使用深静脉穿刺来放置导管，以满足随时用药的需要。
(4)进、出量管理:对于有明显肺淤血、全身淤血和水肿的患者，应严格限制饮水量和静脉输液速度。对于那些没有明显低血容量因素(大量出血、严重脱水、出汗等)的患者。)，液体的日摄入量一般应在1500毫升以内。
⑤药物治疗:
A.吗啡:二氧化碳潴留患者不应用于避免呼吸抑制和加重二氧化碳潴留；使用大剂量也是不利的，大剂量可促进内源性组胺的释放并扩张外周血管，导致血压下降。此外，应密切观察疗效和呼吸抑制等不良反应。
支气管解痉药:例如，氨茶碱不应用于冠心病引起的急性心力衰竭患者，如急性心肌梗死或不稳定型心绞痛，也不应用于心动过速或心律失常患者。
C.利尿剂:适用于伴有明显肺循环和/或体循环充血、容量负荷过大的急性心力衰竭患者。呋塞米是首选，小剂量不同类型利尿剂的联合应用疗效优于单用利尿剂，不良反应少。
血管扩张剂:这些药物可用于急性心力衰竭的早期。收缩压水平是评价此类药物适宜性的重要指标。收缩压>:110毫微克的急性心力衰竭患者通常可以安全使用。收缩压为90 ~ 110毫微克的患者应慎用；和收缩压
E.正性肌力药物:这些药物适用于低心排血量综合征，可缓解组织灌注不足引起的症状，保证重要器官的血液供应。包括洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂等。
⑥特殊装置的应用:易发生心源性休克和低血压的心力衰竭患者，术前可放置主动脉内球囊反搏(IABP)或双腔起搏器。术中急性心力衰竭，如主动脉内球囊反搏无效，可安装人工心脏泵，可在有条件的医院进行试验。
(3)急性右心衰竭的治疗。
①右心室梗死伴急性右心衰竭
A.扩张:心源性休克时，可在中心静脉压监测的基础上补充大量液体，24小时内输液量为3500 ~ 5000毫升。多巴酚丁胺或多巴胺可用于全容积扩张和低血压的患者。如果在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。
血管扩张剂，如利尿剂、吗啡和硝酸甘油，应予以禁止，以避免右心室充盈压进一步降低。
C.如果右心室梗塞合并广泛的左心室梗塞，盲目扩大以防止急性肺水肿是不可取的。
②急性大面积肺栓塞引起的急性右心衰竭:尿激酶或重组人组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)常用于溶栓治疗。对于未接受药物治疗的危重患者(如休克患者)，如果经肺动脉造影证实其在普通肺动脉或其较大分支中被栓塞，则可通过介入治疗进行治疗，如有必要，可在体外循环下通过肺动脉紧急切口将其移除。
③右心瓣膜病引起的急性右心衰竭:利尿剂主要用于减轻水肿。此外，还可治疗基本心脏病，如肺动脉高压、肺动脉狭窄、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等。
发布时间：2020-06-30 10:12
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