┃来源:健康新闻
国务院办公厅近日发布《关于建立和完善职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见》。
门诊互助保障机制的建立和职工医疗保险个人账户的改革，不仅会增强医疗保险基金保障功能，提高基金使用效率，相应提高门诊医疗服务的可及性，减轻群众门诊医疗费用负担，还会对分级诊疗、大医院运营和基层医疗机构服务能力带来要求和影响，以及如何面对可能出现的新问题？
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心朱明来、郑先平
提高基层门诊能力是当务之急
医保个人账户改革即将进入实质性推进阶段，员工门诊医疗费用支付能力将得到更有效保障。最明显的变化是提高了参保患者承担门诊医疗费用的能力，参保患者不会采取“门诊转住院”的方式减轻个人负担。同时，也将促进参保患者“小病”的及时治疗，切实维护其健康权益。存入个人账户的资金也将得到释放，医疗保险的互助互助效果将得到有效提高...这一系列变化必然会对医疗机构产生影响。
提高基层医疗机构门诊服务能力显然是当务之急。【/s2/】随着医疗门诊互助机制的建立，短期内，门诊医疗服务需求可能会迅速增加。从长远来看，对门诊医疗机构的服务能力和质量会有更高的要求。【/s2/】随着分级诊疗体系的不断推进，基层首诊将成为参保人员就医的常态。
可见，只有提高基层医疗机构门诊服务的能力和水平，保证基层医疗机构充足的药品供应，保证参保职工享受便捷、可靠、有效的门诊医疗服务，才能逐步消除参保人员对高水平医疗机构的过度依赖，为过去“门诊转住院”的不合理需求提供“泄洪”。
但是，职工医疗保险个人账户改革是一项系统而全面的工程。除了加强基本门诊服务能力外，还应及时跟进相关政策。
比如，制定门诊医保待遇清单，有助于基层医疗机构找到加强门诊的方向。
根据国家医保局《关于建立医疗保险待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》等相关文件要求，制定门诊医疗保险待遇清单，重点是地方常见病、多发病、慢性病和特殊疾病。治疗单也有动态调整机制，充分考虑不同地区、不同人群、不同时期疾病谱结构的变化和群众的实际需要。
再比如配套门诊医保支付模式改革，有助于正确引导基层医疗机构的门诊诊疗行为。
要根据项目改变传统的支付方式，推进总预付、人均预付、服务人才预付等预付方式的改革，根据不同的医疗机构和不同的医疗服务供给特点，对供应商采取不同的支付方式。建议建立“共享门诊统筹基金合理平衡和利益”的机制，通过“诱导需求”消除基层医疗机构或医务人员增加经济收入的内生动力，科学控制不合理的医疗服务供给行为，减少医疗资源浪费，缓解门诊统筹基金支付压力，确保系统安全稳定运行。
最后，要完善相关机制，应对基层门诊“扩容”后医疗保险基金监管的挑战。
门诊医疗机构分散，门诊医疗服务频率高，单笔金额小，监管核实困难，监管成本高。随着门诊需求的不断增加，需要支持综合监管体系和机制建设，完善举报奖励制度，充分调动社会力量参与监管工作，充分利用信息技术和大数据分析技术提高监管效率。医疗机构和参保人员的不当行为应纳入信用信息系统，约束和规范供需双方的行为，确保系统安全运行。
中国政法大学政治与公共管理学院廖赞毅
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国家推进医疗保险个人账户改革，建立门诊互助保障机制，可视为医疗保险基金存量改革，扩大个人账户使用范围。这不仅可以提高被保险人的待遇保障水平，还可以减少个人账户的滥用和由此产生的监管压力，提高医疗保险资金的使用效率。
对于医疗机构的运行和分级诊疗体系的建设，医疗保险个人账户改革有两个积极作用:
【/s2/】一方面，【/s2/】可以减少大医院“无指征住院”、“挂床住院”、“小病住院”等不合理的医疗行为。在一定程度上可以降低目前居高不下的住院率，缓解病床周转压力，鼓励大型医院重点提高医疗质量和技术能力。
【/s2/】另一方面，【/s2/】在基层首诊、医疗社区建设、医院门诊按人头打包支付、基层门诊报销比例倾斜等政策的推动下，有利于基层医疗机构的发展，被迫提高常见病、多发病门诊治疗和慢性病管理的服务能力。
但由于大医院的规模扩张，病人“用脚投票”的习惯，基层医疗服务能力弱等原因。，门诊互助保障机制建立后，医疗机构在改变发展模式、促进分级诊疗方面发挥重大作用的可能性不大，可能出现新的困难。
从近几年的统计数据来看，三级医院的门诊病人比其他医疗机构快得多，而一级医院和基层医疗卫生机构的门诊病人明显下降。鉴于三级医院拥有优质的门诊医疗资源和完整的目录药品，患者的医疗习惯一时难以改变，门诊互助保障机制建立后，可能会出现门诊量激增、门诊医疗服务需求过大、门诊费用过度增加等问题。
当门诊收入成为大型医院重要的收入来源时，常见病、慢性病分级诊疗和管理下沉到基层的促进作用可能会减弱。
因此，推进医疗保险个人账户改革，建立门诊互助保障机制，必须发挥一套“组合拳”，才能在转变大医院发展模式、推进分级诊疗方面取得良好效果。
【/s2/】第一，【/s2/】继续加强现代医院管理体制改革，通过科学的绩效考核和评价，推动公立医院特别是三级医院从规模型发展模式向内涵型发展模式转变，不断提高医院发展质量。
【/s2/】二、【/s2/】继续提高基层医疗机构的诊疗能力和服务水平，特别是在紧凑型医疗社区建设、专科和初级专科发展、家庭医生合同制服务等方面，提高医务人员的技术水平和参保人员的信任度。
【/s2/】三、【/s2/】加强大型公立医院门诊诊疗行为监管，适当控制门诊规模增量。引导常见病、慢性病患者深入基层，规范门诊诊疗行为，控制医疗费用增长。
【/s2/】四、【/s2/】加快基本医疗保险定点机构门诊人均付费，实行基层首诊制，在合理医疗秩序下提高基层就医患者报销比例，改革基本药物目录管理制度，提高基本药物配置和使用水平。
于淼杨燕绥清华大学医疗服务治理研究中心
以权益替代促进一体化医疗
职工医疗保险个人账户改革减少了医疗保险个人账户的数量，用于增加医疗保险基金总额，可视为被保险人权益的替代。在我国人口老龄化和医疗保险基金收入减少的背景下，进行这种权益置换非常及时和有意义。在改革过程中，必须坚持区域资源整合和加强社区卫生服务(现代初级卫生保健)的基本原则，在医疗改革中以权益替代医疗保险，以健康为重点，实现优质协调发展。
【/s2/】一、保持接触“重症”的屏障，防止三级医院门诊慢性病患者“虹吸”。
根据改革要求，企业缴费的30%纳入社会统筹基金，而不是职工个人账户，对身体健康损害较大、费用负担较重的“慢特殊”疾病、多发病、常见病门诊费用逐步纳入统筹基金支付。在人均GDP超过1万美元，进入深度老龄化社会后，根据1978年世界卫生组织《阿拉木图宣言》的规定，这类疾病属于“初级卫生保健”的内容。确诊后，大部分疾病管理工作应纳入社区综合医疗范围，在医生与居民的长期合作中，采用合适的技术和药物进行治疗，满足大部分居民的医疗需求，而不是纳入三级医院的普通门诊。
因此，有必要改变“分割医疗”的问题，允许患者按照医院分类进行挂号、看病、建病历、做检查，实现一体化医疗。
三级公立医院的定位是区域医疗体系的龙头。通过专科联盟(建议嵌入互助保险实现利益相关)和基层紧凑型医疗集团(建议建立医保总支付指数)，在赋权社区做好健康管理和慢性病管理的基础上，对疑难重症进行处理。为防止三级医院过度拥挤，有必要优化该地区医疗资源的配置，并将其纳入地方政府的评估范畴。由于仅靠医保报销比例10%的差额难以实现分级诊疗，必须与地方政府责任挂钩，逐步取消三级医院普通门诊。
【/s2/】二是实现住院、门诊、社区首诊财政资源和医保资金的合理分配。
如今，我国公立医院逐渐形成了“国家建设，医疗保险吃饭”的良性发展态势。应建立政府部门绩效考核制度，严格按照各级医院的职责和职能分配公立医院的财政投入。医保基金主要用于购买服务，以居民医疗需求为基础，在社会医疗、医院门诊、住院治疗之间形成“正三角”，实现“十四五”期间40%的社区、20%的门诊。40%住院的目标。
权威之声 国家医疗保险局副局长陈金福
2000亿元和800亿元
2020年，根据统筹基金和个人账户统计，个人账户累计余额1万亿元。此次改革后，本期将有2000亿资金用于加强门诊保障，真正用于患者和医疗服务支付，以支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源的利用。是资金使用效率的极大激活和提升。也是基金的“鸟笼”。
【/br/】根据测算和目前人均门诊医疗水平，这2000亿元基金中的800亿元实际上已经投入到基层医疗机构。如果加上个人缴费，至少可以增加1000亿元的资金资源来支持基层医疗机构。
改革具有集体效应
门诊保障机制对基层医疗资源配置、基层服务能力提高和群众普通门诊保障具有集体效应。
【/s2/】一、门诊保障转化为互助保障机制。【/s2/】互助保障机制不仅直接支付普通民众的医疗费用，还直接支付基本医疗服务的投入，实现了基本医疗服务的完全互助和资金保障。这项投资是对基层医疗服务资源的真正支持。从这次改革来看，先不提原基层医疗机构互助保障的作用。比如居民医保门诊统筹，基本上慢性病都在基层医疗机构。通过这次改革，职工医疗保险大致替代了2000亿资金。根据计算和目前人均门诊医疗水平，应该说真正的800亿资金投入到了基层医疗机构。如果加上个人缴费，至少可以增加1000亿新的基金资源支持基层医疗机构。
【/s2/】第二，对于普通人来说，也有制度红利，在基层医疗机构可以看到小病，不需要跑腿去大医院就诊，对于他来说，医疗费用会大大降低。同时，对于全国的资源配置，在医疗资源总配置不变的情况下，形成了较好的配置。[/s2/]这些是此次改革对医疗卫生资源的杠杆作用、主导作用和促进作用。
【/s2/】第三，随着医疗保险基金向门诊费用和基层医疗机构的延伸，基层医疗服务的管理和规范化将进一步完善。【/s2/】此处还有一些制度整合的改革措施，如推进慢性病健康管理、规范医疗机构慢性病诊疗行为、改革付费方式等，将对基层医疗服务标准起到外部监督作用和内部激励约束作用。
(摘自4月22日召开的国务院关于建立和完善职工基本医疗保险门诊互助保障机制的政策简报)
原标题:如何处理“门诊变更”
发布时间：2021-05-08 15:10
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