按病种付费是一种基于区域医疗保险基金预付总额和病例组合的付费方式，目前已广泛进入试点阶段，距离进入实质性付费阶段不远。但从试点情况来看，仍存在一些问题，需要进行探讨，为基于疾病评分的支付制度的实施提供参考。
医疗保险支付制度改革的目标和指标
政策的实施目标和评价标准是发现问题的线索。找出政策执行中存在的问题，判断是否实现了各方的利益和预期效果，进而观察调控政策不尽如人意的方面进行借鉴，推动政策的不断完善，实现医改目标。
医保政策支付制度改革的目标无非是以下几个目标。
首先，对于医疗保险缴费者来说，要合理使用医疗保险基金，实现医疗保险基金的可持续性；
第二，对于医院来说，要规范医疗服务行为，控制不合理费用的增长；
第三，对于患者，减轻被保险人的经济负担。在目标的指导下，以政策的效率、公平、充分性和可持续性作为评价标准。
目前医疗保险的缴费方提出以下评价指标和标准:出院次数、平均总医疗费用、平均住院天数、偏差病例数(特殊情况)、被保险人自付费用。从医疗机构结算数据的对比研究中，对参保人员平均住院医疗费用的分析可以评估政策的执行是否控制了医疗费用的增长，对平均住院天数、偏差病例数、疾病接收和治疗情况等的分析。可以评估床位周转情况以及对分级诊疗是否有积极影响，分析被保险人自付费用的变化，评估部分经济负担是否有一定程度的减轻。
医疗保险缴费人的问题
1。按疾病评分付费的方法是基于病例组合的核心概念。【/s2/】由于患者病情差异较大，主目录中仍存在一些问题，包括疾病组合对应分值不合理，基准费用远低于疾病实际医疗费用，同一疾病诊断难度较高的手术评分低于难度较低的手术，评分表中疾病不完善，或与临床不符，或在数据提取技术层面，也存在一些问题。
2。统筹区域医疗保险基金范围，【/s2/】仍集中于城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险，医疗保险基金种类较多，包括城镇职工保险、城镇居民保险、新型农村合作医疗、儿童基金、大学生保险等。虽然城镇职工保险占整体医疗保险的大部分，但是整体医疗保险基金覆盖面不足会导致医院炒作，希望在下一阶段扩大。
3。门诊和住院费用的比例关系。【/s2/】由于医保基金筹集时没有区分门诊统筹和住院统筹，所以初期可以根据历史数据分板块，按一定比例预留。但实行按病种评分付费后，医生的行为会导致门诊和住院费用的变化。因为门诊会按服务项目付费，也会导致总额膨胀，住院基金被挤占。
4。按照按疾病评分付费的计算原则，【/s2/】补偿资源消耗。但由于对医生劳动的成本核算还不到位，疾病的平均成本只能作为资源消耗标准，而不能以价值或成本为基础，即假设项目定价合理，所以现行的支付标准在一定程度上并不能完全反映疾病的真实资源消耗。价格异常导致支付不合理。
医生的问题
理论上，降低平均住院费用会影响医生的行为，如交叉互补、高层分组、住院诱导、风险选择、住院分解、需求抑制等。试点方案中提到会有大数据监测和抽检监督，希望这种现象越来越少。
但是还有一种可能，医生会用更便宜的药品和耗材来降低成本。鼓励在合理的范围内没有问题，但是如果超过了限制，接下来的问题就是如何保证医疗质量。医疗保险支付制度改革的目标应该是在“健康”的理念下，在控制费用不合理增长、实现医疗保险基金可持续性的同时，关注医疗质量，平衡医疗保险支付方式与医疗质量的关系。
患者的问题
从试点地区的事件来看，按病种评分支付遵循“按收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，实行总量控制、疾病分配、月度预结算、年度清算。也就是说，随着平均成本的降低，不仅意味着医保基金有结余，患者自付率也下降了，所以一个结果就是患者的医疗成本下降了，这是医改希望看到的结果。
但是，问题随之而来，医疗费用下降。会不会导致患者就医需求扩大，医疗服务供需矛盾再次放大，给医院过度诊疗留下空间？这个问题还是值得关注的。
【/s2/】作者:戴定荣/【/k0/】汇鸿医疗管理集团副总裁/首席“管理+IT”顾问”【/s2/】
发布时间：2020-10-24 14:22
立即订购
在线咨询
返回顶部